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福音报_一个护士的急诊思维

时间:2020-01-10 08:51:36 来源:网络整理 作者:刺客 阅读:2209次

福音报_一个护士的急诊思维

福音报,冬天已至,天气日渐寒冷,心脑血管等疾病也肆虐地卷土而来,下班经过医院一楼的急诊大厅,依然是熙熙攘攘人来人往,中间不断闪现轻盈矫健的医护人员们穿梭忙碌的身影,120的警报声此起彼伏,不断闪烁的车顶灯闪着生命的渴望和坚守.......眼前熟悉的画面穿过记忆的时光隧道,将我带到了两年前在这里轮转时的场景。

急诊室的胃痛患者

熙熙攘攘的急诊大厅,一位老大爷由家属陪同来到急诊,之前胃痛1天了,在小诊所拿了治胃病的药,吃了也没什么效果,还有点恶心干呕,他嘴里一直叨念着肯定是因为饮食不当伤胃了,经进一步询问得知患者有高血压病史10年,最近1天因为胃部难受没有服药。医生并没有因为他对自己轻描淡写的主观臆断而掉以轻心,坚持要求患者做心电图,我把他带到急诊检查室时,他还在一个劲地说,我是胃不好,做什么心电图,我觉得我现在好些了,我想回家休息一下就好了。我安慰他说,您既然都来医院了,既来之则安之,做个检查也不耽误时间,没事不就放心了。他的家属也劝他:“你在家不舒服的时候你忘了,现在贸然回去再犯了怎么办,还是听大夫的吧。”病人终于配合了,很快心电图结果出来了,我看了一眼心电图上的波形,感觉跟前几天在急诊给一个老奶奶做的波形很像,st段压低,t波倒置,我清晰记得当时跟我一起做心电图的急诊护士立即要求患者卧床,不能有任何活动,看到眼前这个病人的心电图,我的心也一下子揪了起来,我赶紧跟病人说,大爷,您千万别动,就躺在这里休息,并让他的家属看好他,我拿着心电图跑到对面诊室找值班医生:“崔医生,这个病人血压160/110mmhg,心率101次/分,律齐,您看下心电图的波形,我觉得是不是有心梗。大夫看完后,很严肃地说,对,是心梗,是一个不典型的非st段抬高的心梗,而且患者既往还有陈旧性心梗,让他留观,接用心电监护,继续采血化验,做相关检查,准备抗栓治疗!后来的检查结果显示血清肌钙蛋白t和i升高≥正常值的2倍以上,再次证实了心梗的诊断。

事后,我回看这件事情的经过,虽然我描述的经过看起来很简单,但究其细节其实并不简单,之所以简单,是因为急诊的医务人员太有经验了,他们快速鉴别诊断和及时救治能力太强了。我们脑海里印象最为深刻的是书本上心梗病人的典型临床表现:胸骨后压榨性、窒息性疼痛,可向肩背部,下颌部放射,含服硝酸甘油不能缓解,伴出冷汗,濒死感......我们曾经背得滚瓜烂熟的考试最爱考的心肌梗死的典型心电图表现:“st段弓背性抬高”,但就这个病人而言,胸痛胸闷的征兆并不明显,胃痛为主要症状,如果按照胃痛去治疗,非常容易延误漏诊,后果将不堪设想。工作的年限越多越发觉得纸上得来终觉浅,患者的疾病不会总是按照书本彩排,临床工作中有太多的时刻需要我们随机应变,不断积累不断总结,真真切切地事必躬行。

像以上类似案例,因误诊漏诊最终酿成严重后果的事件发生过很多起,下面是一个社区医院发生的真实案例:

患者,女,59岁,因上腹痛于2015年8月12日上午至当地卫生院就诊。患者当时心窝区隐痛不适,伴恶心、呕吐、胸闷,bp98/68mmhg,体温正常,心率稍快,上腹部有轻压痛,医生初步诊断为急性肠胃炎,予以中和胃酸、补液治疗。输液后不久,患者出现上腹痛加剧,呼吸困难,迅速出现休克症状,医生立即实施心肺复苏,并呼叫120。患者被接走后,诊断为急性心肌广泛下壁梗塞,最终经抢救无效死亡。而后患者家属停尸于卫生院,围攻欧打该医生,经政府出面调解,卫生院赔了28万,该医生也负了百分二十的责任。此事件,无论对于医者还是病患,惨痛的代价都是无法衡量的。

如今心肌梗死导致的猝死已然成为心脑血管疾病死亡率最高的因素,其中,有1/3以上的临床症状不典型,多称为“不典型心肌梗死”或“非典型心肌梗死”。这些患者在心梗发作前的胸痛也是不典型的,最多见的是胃疼(腹痛),也可表现为肩臂痛、下颏痛、牙痛等,千奇百怪。而冬季又是心脑血管疾病的高发期,英国的研究发现,气温每降低1摄氏度,心脏病发病率就会增加2%。这也是为什么这个季节心梗发病率如此高的原因,愿以上血的教训能够引起高度警惕,不再重演,让患者尽早远离危险的深渊。

合并高血压、糖尿病的术后高危患者

时间在时光轴上回旋,让我不禁想到我们科曾经收治的一名病人,患者的情况复杂,合并有高血压,糖尿病,陈旧性心肌梗死病史, 患者于全膝关节置换术后2天,清晨感胸闷憋气,大汗淋漓,给予接用心电监护,建立静脉通路,血氧饱和度下降至67%,颈动脉搏动微弱,血压降至80/50mmhg,急查血气分析、心肌酶谱、血常规等相关化验,请icu、心内、麻醉、呼吸科会诊,遵医嘱口服丹参滴丸,硝酸甘油,行床旁心电分析,心电图示st段压低,应用多巴胺,肾上腺素,尼可刹米等急救药物,给予呼吸囊辅助呼吸,行胸外心脏按压,后行气管插管接用呼吸机......虽拼尽全力积极抢救,还是没有从死神手里挽回患者的生命,对此深感惋惜遗憾。回想上班那么多年,心肌梗死病人的抢救总是凶多吉少,对此,我对这个疾病总有种高警状态,谈梗色变不敢懈怠。我曾经查书籍查文献,想去找到一些答案,遇到此类情况,怎样才是最好的急救,后来我发现,做一名医务人员真的是任重道远,病人的病情千差万别,永远都没有唯一的答案,但预防永远大于治疗,“急诊思维”告诉我们,糖尿病病人即为高危病人,那糖尿病又合并心梗等其他疾病就尤为高危,大量科学文献已证实,急性非st 抬高型心梗后发生心衰与患者的年龄、高血压病、糖尿病史、高尿酸血症、st 段下移程度等因素密切相关,因此需要积极给予重视。而且,糖尿病患者还可出现血小板黏附陛和聚集性增高,血液黏度增加,红细胞变形能力下降,这些因素均容易促发血栓形成,成为导致急性心肌梗死的重要因素。而这个病人,刚好是集这些危险因素于一身,救治的难度可想而知。也许这就是为什么医者无论医术多么高明,仍要对疾病对医学怀有无限敬畏的原因吧。

我们的医学领域对很多疾病的认知和救治还有很多局限,这是过去到现在任何一个时代都面临的问题,是一个无止境去上下求索不懈探知的领域。只希望那些在已被医学证实的治疗领域里,在那些病人用生命换来的教训里,每一个离患者最近的医者都能够扼住死神的咽喉,扭转命运的车轴。作为护士,虽然我们没有处方权,但我们可以开出关爱的处方,开出不伤害的处方,不让病人因我们观察的延误或技能的生疏而错过最佳抢救时机,临床一线赋予我们的责任越来越大,责任越重能力越要更高,我们是急救关键时刻医生最得力的队友,我们已无数次用我们的技能和经验为患者排忧解难,赢得他们的信任和感激,我们也必将怀一颗敬畏的心,在这条路上努力成长砥砺前行,不负众望不负使命!

说了这么多沉重的话题,最后让我们放松一下,附随笔一篇,医路共勉:

我愿意,化为灿烂的晨曦,

驱散黑暗的阴霾。

我愿意,化作不眠夜的月光,

倾听心跳的音符。

我希望,所及触手生春,

抚慰之处,病痛烟消云散。

我希望,拥有别具慧眼,

凝望之处,病魔原形毕露。

我感恩,成为医护团队的萤火之光,

虽然微弱,

也要竭尽所能散发出有温度的光亮。

我感恩,

沐浴工作中良师益友的谆谆教诲,

虽学海无涯,

从未懈怠对生命的渴望,对生命的敬畏。

我感动,无数疾病的际遇,

变成性命相托的信任。

多少磨砺的雕琢,

坚定安如磐石的信念。

未来的岁月,感谢有你们,

惟愿不负使命,不负芳华。

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